姓名

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民族

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身份证件名称号码

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毕业学校

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个人

集体（注明拟属保险公司）

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本人同意将考试报名和《保险代理从业人员资格证书》信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将《保险代理从业人员资格证书》的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特此声明。

申请人签名：                年   月   日

有

关

事

项

声

明

（一）因故意犯罪被判处刑罚，执行期满未逾5年；                   有（    ），无（     ）

（二）因欺诈等不诚信行为受行政处罚未逾3年；

有（    ），无（     ）

（三）被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。

                          有（    ），无（     ）

申请人签名：                  年    月    日

考点审核意见

经办人签字：

年    月    日