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出生日期

年     月     日

年龄

监护人姓名

与参赛者关系

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家庭固话

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通讯地址

邮政编码

选送单位名称

电话

请选择参赛级别（打√） 

 □一级  □二级  □三级   □KET/KET（青少）  □PET/PET（青少）

学习剑桥少儿英语或KET/KET（青少版）、PET/PET（青少版）的时间为：_____________________。

我参加了_____次剑桥少儿英语考试，级别为               。

我参加了_____次KET/KET（青少版）考试。

我参加了_____次PET/PET（青少版）考试。

我最近一次参加剑桥少儿英语考试的时间是_______年____月____日。

我最近一次参加KET/KET（青少）考试的时间是_______年____月____日。

我最近一次参加PET/PET（青少版）考试的时间是_______年____月____日。

我最近一次参加剑桥少儿英语考试的级别为_____，成绩是______。

我最近一次参加KET/KET（青少版）考试的级别为_____，成绩是______。

我最近一次参加PET/PET（青少版）考试的级别为_____，成绩是______。

曾获奖励

（请附相关证明）

个人爱好

是否参加过类似的英语大赛：    □是       □否

若参加过，请说明大赛名称和参赛时间：

大赛名称：_____________________  参赛时间：_______年_____月

大赛名称：_____________________  参赛时间：_______年_____月

大赛名称：_____________________  参赛时间：_______年_____月

成绩如何（若有请附相关材料）

本人保证：

1．本人自愿报名参加剑桥少儿英语大奖赛；

2．以上填写资料均属实；

3．参赛期间遵守大赛组委会的规定和要求，服从指挥；

4．本人参赛期间有关的文字、照片和影像等资料的所有权、更改权和发布权归大赛组委会所有。

选手及其监护人签名：

年     月    日