姓    名

性   别

照片

籍    贯

民   族

文化程度

毕业院校

及专业

身份证号码

申请加分人员类别（在所属类

别处打“√”）

1、村委会、社区干部  2、农村乡镇代课教师

3、“三支一扶志愿者” 4、“西部服务志愿者”

所加

分值

现所在任职村委会、社区

及职务或代课所在学校、

志愿者所在服务基层单位

村

委

会

、

社

区

干

部

所在乡镇、办

事处党

委意见

（单位盖章）      年     月     日

县、市组织部门（负责村委会、社

区党总支或支部成员）意见

（单位盖章）      年     月     日

县、市民政部门（负责

村民委员会、社区居民委员会成员）

意  见

（单位盖章）     年     月     日

农

村

乡

镇

代

课

教

师

所在乡镇

中心校（区）

证  明

（单位盖章）     年     月     日

县、市教育部门

意  见

（单位盖章）    年     月     日

三

支

一

扶

志

愿

者

所在服务

基层单位

意  见

（

（单位盖章）     年     月     日

县、市人事部门

意  见

（单位盖章）     年     月     日

西

部

服

务

志

愿

者

所在服务

单位意见

（单位盖章）     年     月     日

县、市项目管理办公室意见

（单位盖章）     年     月     日