第一部分  申请人基本信息（必填）

姓    名

身份证号

所在中学

第二部分  外部专家基本信息（必填）

姓    名

性   别

职   称

工 作 机 构 与 职 务

通讯地址

座   机

手   机

电子邮箱

第三部分  外部专家与申请人的关系（必填）

Ø         您了解申请人的渠道与时间？

Ø         您与申请人是否存在亲属关系，与申请人及其近亲属是否有工作上、经济上或者其他方面可能引人误解的紧密关系？如有，请详细说明。

□无    □有                                                                 

第四部分  外部专家对申请人的评价（除特别标明外必填）                   

Ø         您认为申请人（同时具备两方面条件的，可以复选）：

□学业成绩突出，综合素质特别优秀

□某方面具有突出特长和潜力                             （请具体说明领域）

Ø         您认为申请人在以下方面所达到的水平（请在对应的情况上划“√”）

人生志向与规划

（1）   （2）    （3）    （4）    （5）    （6）

思想道德品质

（1）   （2）    （3）    （4）    （5）    （6）

求知欲望与学习能力

（1）   （2）    （3）    （4）    （5）    （6）

高中学业整体水平

（1）   （2）    （3）    （4）    （5）    （6）

人际交往与协作能力

（1）   （2）    （3）    （4）    （5）    （6）

体质和心理健康

（1）   （2）    （3）    （4）    （5）    （6）

创新意识与创新能力

（1）   （2）    （3）    （4）    （5）    （6）

某方面具有突出特长

仅当申请人具有显著特长和潜力时填写  （1）    （2）   

（1）多年难得一遇的拔尖学生；（2）在同龄人中出类拔萃（达到清华大学优秀新生水平）；（3）达到清华大学新生的良好水平；（4）基本达到清华大学新生要求；（5）与清华大学新生水平有一定差距；（6）不了解这方面的情况。

Ø         申请人存在的主要不足：

Ø         建议对申请人考察的重点（选填）：

第五部分  外部专家的综合意见（必填，可另附页，但附页必须由专家逐页签字）

第六部分  外部专家的声明（必填）

我了解清华大学人才选拔的目标与办法。学生的优秀素质和表现是我对申请人进行评价的唯一依据。我对我给出的评价意见负责。在全部考查结束后，清华大学招生办公室可以将我对考生的评价意见公开。

                                               签   名：

                                                    20  年  月  日

第七部分  外部专家所在机构意见（选填）

我机构经过认真讨论，认可上述对申请人的评价。

                                                      机构公章：

                                                    20  年  月  日