长安大学2011年 自主选拔 自荐申请表（考生填写）
省（市、区） 中学 考生科类： □理工 /□文史
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姓 名 |
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性 别 |
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外语语种 |
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照
片
（免冠一寸彩色）
学校盖骑缝章 |
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籍 贯 |
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民 族 |
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政治面貌 |
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身份证号 |
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通信地址 |
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收信人 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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手机号码 |
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家 长 |
姓 名 |
工 作 单 位 |
职 务 |
联系电话 |
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父 亲 |
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母 亲 |
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获奖时间 |
高中阶段获得的省市级以上荣誉称号奖励或竞赛获奖名称 |
获奖级别或
竞赛级别 |
授奖部门 |
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时 间 |
参加或组织的社会工作或课外活动，受过何种奖励 |
本人在活动中的职务/职责 |
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爱好特长 |
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自我评价 （手写） |
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本人本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，自己承担相应后果。 |
申请人签字： |
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注：竞赛级别分别是指省市级、省级初赛、省级复赛、国家级。请附获奖证书复印件！
