特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。

签  名

年   月   日 

1.  以上内容由受检者如实填写。

2.  填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。

3.  过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。

 

查体部分：

 

一、内科

 

血压：              mmHg                 心率：                          次/分

 

营养状况

 

心脏及血管

 

呼吸系统

 

腹部器官

 

神经及精神

 

其它

 

                                                                                                  医师签名            

二、外科

 

身高：                     公分         体重：                              公斤

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