科

身高

       厘米

体重

         千克

 

医师意见：

 

 

签名：

淋巴

 

脊柱

 

四肢

 

关节

 

皮肤

 

颈部

 

其他

 

内

科

血压

 

医师意见：

 

 

 

 

 

签名：

 

营养状况

 

心脏及血管

 

呼吸系统

 

神经系统

 

腹部器官

肝

 

脾

 

其他

 

化验检查    （附化验单据）

血常规

 

肝功能

 

尿常规

 

胸部透视

 

 

                                              医师签名：

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