| 姓 名 | 曾用名 | 性 别 | 照 片 | ||||
| 出生年月 | 民 族 | 籍 贯 | |||||
| 政治面貌 | 婚姻状况 | 宗教信仰 | |||||
| 身份证号 | 联系电话 | ||||||
| 外 科 | 身 高 | 厘米 | 体 重 | 千克 | 医师（签名）： | ||
| 体重指数 | 千克/米2 | ||||||
| 影响面容且难以治愈的皮肤病 （如白癜风、银屑病、血管瘤、斑痣等） |
□ 有 □ 无 | 医师意见： | |||||
| 外观存在明显疾病特征 （如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等） |
□ 有 □ 无 | ||||||
| 三度单纯性甲状腺肿 | □ 有 □ 无 | ||||||
| 文身 | □ 有 □ 无 | 签名： | |||||
| 内 科 | 血 压 | / mmHg | 医师（签名）： | ||||
| 眼 科 | 裸眼视力 | 左眼： 右眼： | 医师（签名）： | ||||
| 色 觉 | □ 正常 | □ 色弱 | □ 色盲 | 医师（签名）： | |||
| 耳鼻喉科 | 听 力 | 左耳： 右耳： | 医师（签名）： | ||||
| 嗅 觉 | □ 正常 | □ 迟钝 | □ 丧失 | 医师（签名）： | |||
| 备 注 | 身体无明显瘢痕、疤痕挛缩、色素斑，无鸡胸、无腋臭，无严重静脉曲张，无明显八字步、罗圈腿，无重度平平跖足（平脚板），无驼背，无各科残疾。 | ||||||
| 考生确认 | 本人对上述体检结果无异议。 考生（签名）： 年 月 日 | ||||||
| 体检意见 | □ 合格 □ 不合格 主检医师（签名）： 年 月 日 | ||||||
| 体检结论 | □ 合格 □ 不合格 省级公安机关政工部门（签章）： 责任人（签名）： 年 月 日 | ||||||
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