黑龙江大学
2012年保送生报名推荐表
考生姓名：
所在省市：
所在中学：
填表日期： 年 月 日
填表说明
1．本表共4页，复印有效。
2．本表由考生本人及中学负责人用黑色或蓝色钢笔、炭素笔填写。要求字迹工整、清楚；内容真实，不得弄虚作假。
3．中学意见应如实反映该生德、智、体等各方面的具体情况。
4．此表上须粘贴近期一寸免冠彩色照片1张，并将2张同底版的备用照片粘贴在第4页。
5．请将身份证、户口簿及获奖证书的复印件（可另附页）粘贴在第4页。
6．此表第2页贴照片处须加盖学校骑缝公章，第3页填写中学成绩处须加盖学校公章。
7．黑龙江大学通讯地址：黑龙江省哈尔滨市学府路74号
收件人：黑龙江大学招生就业处普招科 邮政编码：150080
联系电话：0451-86608661 传真：0451-86608177
黑龙江大学招生信息网址： http://zsb.hlju.edu.cn
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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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一寸免冠彩色
照片
加盖学校骑缝
公章 |
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民 族 |
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籍 贯 |
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政治面貌 |
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身份证号 |
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所学语种 |
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有何特长 |
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报考专业 |
第一志愿 |
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第二志愿 |
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高 中
阶 段
获 奖
情 况 |
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通 信
地 址 |
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收件人 |
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邮政编码 |
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联 系
电 话 |
考生电话1 |
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联系人 |
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考生电话2 |
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联系人 |
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中学电话1 |
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联系人 |
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中学电话2 |
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联系人 |
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个 人 简 历（从初中起） |
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何年何月起 |
至何年何月 |
在何地何校学习 |
证明人 |
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家庭成员及主要社会关系情况 |
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与本人关系 |
姓 名 |
政治面貌 |
工作单位、职务及联系电话 |
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高中阶段学习成绩（由中学填写并加盖公章） |
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年级 |
学期 |
语文成绩 |
外语成绩 |
所学语种
年级排名 |
全部科目总成绩年级排名 |
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高
一 |
上 |
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下 |
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高
二 |
上 |
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下 |
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高
三 |
上 |
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下 |
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会考成绩 |
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班主任意见 |
班主任签字：______________ 年 月 日
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中学意见 |
主管校长签字：______________ 年 月 日
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招生院校
审批意见
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负责人签字：_____________ 年 月 日
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在此处粘贴身份证（正反面）、户口簿（首页及本人页）及获奖证书复印件（可另附页） |
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备用照片
粘贴处 |
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