沈阳体育学院
运动训练、武术与民族传统体育专业考生体格检查表
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姓 名 |
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高考考
生号 |
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身份
证号 |
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一
寸
免
冠
照
片
（医院骑缝章） |
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既往病史 |
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五官科
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眼
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裸眼
视力 |
右 |
矫正
视力 |
右 |
矫正度数 |
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医师意见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科 |
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左 |
左 |
矫正度数 |
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其他眼病 |
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色觉
检查 |
彩色图案及编号 |
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红、绿、紫、蓝、黄 |
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耳 |
听
力 |
右 公尺 |
耳
疾 |
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左 公尺 |
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鼻 |
嗅
觉 |
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鼻及鼻
窦疾病 |
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咽喉 |
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腭唇 |
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口吃 |
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齿 |
龋齿 |
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缺 齿 |
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齿槽
脓漏 |
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外
科
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身高 |
公分 |
胸 围 |
公分 |
皮
肤 |
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医师意见
（签字）
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体重 |
公斤 |
呼吸差 |
公分 |
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淋巴 |
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甲状腺 |
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脊柱 |
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四肢 |
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关 节 |
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平足 |
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疝 |
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手 指 |
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肛门 |
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外貌 |
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其他
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内
科
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血 压
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毫米水银柱 |
医师意见
签 字 |
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发 育 及
营养状况 |
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肺 及
呼 吸 道 |
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心 脏 及
血 管 |
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腹 部
器 官 |
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肝 |
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脾 |
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其 他 |
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心率
次/分 |
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化验检查
（要附化验单据） |
血 |
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肝
功 |
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尿 |
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化验员签字： |
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胸部爱克斯
线透视 |
医师签字： |
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检查结论
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负责医师签名（盖章） |
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检查医院意见
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检查医院 （盖章） |
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备 注
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检查日期 年 月 日
注：1、“既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现隐瞒严重病情，一律取消入学资格
2、必须附肝功化验单
