2012年普通高校(中专)招生考生体格检查表
姓 名
性别
体检序号
□□□□
婚否
照
片
毕业学校或考生单位名称
出生□□年□□月□□日
既往病史(由考生本人如实填写)
既往病史:□(1无,0有)
眼
科
裸 眼
视 力
右□.□
矫 正视 力
右□.□ 矫正度数□□□□
检查者:
医师意见□
1.合格
2.专业受限
3.不合格(以下医师意见的填涂类同)
医师签名:
左□.□
左□.□ 矫正度数□□□□
色 觉
检 查
彩色图案及彩
色数码检查:□(1正常,2其它)
色觉检查图名称:□(1喻自萍,2其它)
单色识别能力检查:
(色觉异常者查此项)
红□ 黄□绿□蓝□紫□(能识别填1,不能识别填0)
眼 病
内
血 压
□□.□/□□.□ Kpa
检 查 者
发育情况
□ (1良,2中,3差)
心脏及血管
□ (1正常,2其它)
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝□厘米,性质□ (1正常,2其它)
脾□厘米,性质□ (1正常,2其它)
其 它
外
身 高
□□□厘米
体 重
□□□千克
检查者
皮 肤
□(1正常,2其它)
面 部
颈 部
脊 柱
四 肢
关 节
耳鼻
喉
听 力
左耳(耳语) □米
右耳(耳语) □米
嗅 觉
□(1正常,0迟钝)
耳鼻咽喉
口
腔
唇 腭
是否口吃 □ (1否,0是)
牙 齿
(齿缺失——————————+——————————) □(1正常,2其它)
胸部透视
其它
医师意见□ 医师签名:
肝 功
转氨酶□ (1正常,2其它)
乙肝表
面抗原
医师意见 □
体 体
检 检
医 站
院 意
或 见
根据普通高校(中专)招生体检工作指导意见规定
第一部分□、□、□、□、□、□ 学校可以不予录取
第二部分□、□、□、□、□、□ 所列专业不予录取
第三部分□、□、□、□、□、□ 所列专业不予录取
体检结论:□(1合格 2专业受限 3不合格) 体检医院或体检站(盖章)
年 月 日
注:该表可用医院的体检表代替。