安徽省教师资格申请人员体检表

姓名

张三

年龄

20

性别

男

婚否

否

民族

汉

此处粘贴与网报同版照片

籍贯

芜湖

现住所

**区**幢**-**-**

联系电话

138******

既往病史（本人

如实填写）

五

官

科

裸眼视力

右

矫正视力

右

矫正度数

右

医师意见：

签名：

左

左

左

辨色力

眼病

听力

左耳             米

右耳               米

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其它

外

科

身高

            Cm

体重

Kg

医师意见：

签名：

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其它

内

科

营养状况

医师意见：

签名：

血   压

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其它

心 电 图

签名：

实

验

室

检

查

血常规

签名：

尿常规

签名：

转氨酶

签名：

胸 部 透 视

签名：

体检结论

                                              负责医师签字：

体检医院

意    见

                                              体检医院公章

                                               年      月      日