姓  名

性别

出生年月日

民族

家庭地址

邮政编码

电话

基   础   型   课   程   学   习   成   绩

语文

数学

外语

物理

化学

思想

政治

历史

地理

初一年级

总评成绩

初二年级

总评成绩

初三年级

第一学期

总评成绩

       探究型课程学习记录

拓展型课程学习情况

项目

（课题）

起止

时间

指导师

评价

限定拓展

自主拓展

科    目

考核成绩

科目

考核成绩

专题教育

班团队活动

社会实践

社区服务

个    性    成    长    纪    录

担任社会工作情况

市、区县级以上学科竞赛及体育竞赛获奖情况（名称、时间、等第）

特长、爱好

综合素质评价意见

负责人（签名）                       年   月   日

学 生 签 名

家 长 签 名

班级推荐意见

领导小组

评定意见

校 长 意 见

区县教委审定意见

   班主任（签名）

      年  月  日

   学校（公章）

   年  月  日

   校长（签名）

     年  月  日

（公章）

        年  月  日