姓 名

性别

出生年月

学 校

学籍副号

缓考

原因

（证明材料附后）

班主任签名

体育教师签名

学    校

审批意见

学校负责人（签名）：

          （盖章）

年     月    日

教 育 局

审核意见

年     月    日