户籍姓名

性别

出生 年月

岁（      年     月  出生）

贴照片

身份证号码

籍贯

民族

在校任何职务

有何特长

健康情况

外来工子女、港澳台侨籍学生部队干部子女、优秀人才子女拟就读晋江学校

务工地学校

居住地学校

户口所在地

      市                镇（街道）                   村（社区）                 街（路）             号

农民工务工地

镇（街道）               村（ 社区）                街（路）                           企业（单位）

农民工居住地

镇（街道）               村（ 社区）                街（路）                           号

父母或监护人情况

称呼

姓     名

现工作    单位

联系电话

奖  情   励     或        处     分

情 况

科目

等  次

语文

数学

毕     业     鉴     定                                                     评     定

班主任签名 ：                                                                            学校盖章：

镇、街道招生办审核

录取学校（盖章）

市招办审核（盖章）

备注

镇、街道招生办意见请盖教委办公章，原中学学籍管理章已停止使用，印章未销毁的单位请尽快把印章缴交教育局中教科；本表采用A4纸印刷。