眉山市2018年“小升初”同区县跨服务区学位申请审核表
学生姓名
原就读小学

身份证号码
学籍号

户籍地址

父母现就业居住地眉山市      区（县）  办事处（乡镇）  社区（村）
父母（监护人）联系电话

划定应读初中学校

拟申请就读初中学校

跨服务区申请就读原因

证

明

材

料材    料    清   单核实情况
户 籍 证 明

房 产 证 明

县级公安机关出具的暂（居）住证明

就业登记

劳动用工备案证明

营业执照

劳动合同

其它佐证材料

父母（监护人）
承诺本人提供的以上信息真实准确，如有弄虚作假，责任自负。
   签字确认：  年    月    日
划定应读
初中校
审核意见

学校（盖章） 

年   月   日拟申请就读
初中校
审核意见

学校（盖章） 

年   月   日
区县教育体育局
审核意见   

区县教育体育局（盖章）
年   月   日

注：1.本表适用于“小升初”学籍信息同区县跨服务区有变化的学生填写。2.学生及监护人持相关材料原件，在规定时间内到有关初中学校申请审核。3.此表一式三份，学生、拟申请就读初中校和区县教育体育局各一份。


特别提醒：此表务必于2018年7月4日前，交区教育体育局普教股216办公室。