学生姓名

注册学籍号（19位）

身份证号码（18位）

家庭住址

监护人姓名

电   话

电   话

报

考

志

愿

选

项

第一志愿

我们承诺:

1.本表所填信息无误、属实。

2.未重复报名、未冒名顶替、非在读高中学生。

3.身份证号等信息与学籍、户籍一致，入高中后不更改。

监护人签字：

学生签字：

审查人签字：

           二〇一二年四月     日

第二志愿

是否同意录取为“三限生”

是否（      ）

是否报艺体类

是否（      ）

考号：

体育选考项目

（四项选二项，打“ √”）

①实心球  (    )

②立定跳远(    )

③跳绳    (    )

④篮球运球(    )

生物地理、信息技术考试（打“√”）

（仅限往届、外市地回原籍的及应届未参加考试，或信息技术不合格的考生可填报。）

①生物地理(    )

②信息技术(    )

备注：

1.本表由学生及家长本人在4月22日前填写（不得空项或涂改，该信息也为高中录取信息，入学后不得更改），由班主任（往届或回原籍由区市教育局指定人员）审查。

2.本表背面需粘贴经审查后的学生户籍证明原件或身份证（户口本）复印件方为有效。

3.初中学校核查后按学籍号将从小到大顺序本表装订后报送各区（市）教育局存档备查。

4.报考五年制高职、三二连读高职和普通中等专业学校的学生，第一志愿填写“中专”。

5.在不同地点重复报名、冒名顶替、弄虚作假、在籍高中段学生报考的，取消其报名、录取和注册资格，通报报名点并追究审查人的责任。