郑州大学2012年自主选拔考试申请表
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姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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政治面貌 |
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照片 | ||||||
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中学名称 |
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申请考试专业 (限圈选其一) |
A B C D E | |||||||||||
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省高考 考生号 |
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身份 证号 |
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文理科类 |
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上学简历 |
时间 |
学校名称 |
任职情况 |
证明人 | ||||||||||
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初中： |
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高中： |
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家庭主要成员情况 |
称谓 |
姓名 |
政治面貌 |
工作单位 |
职务 | |||||||||
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联系电话 |
本人：. 家长： 其他： | |||||||||||||
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家庭住址 |
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邮政编码 |
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高中阶段文化课成绩及学业水平测试成绩： | ||||||||||||||
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科目 学期 |
语文 |
数学 |
英语 |
物理 |
化学 |
生物 |
历史 |
地理 |
政治 |
总分 |
名次/年级人数 | |||
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高一 |
上 |
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下 |
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高二 |
上 |
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下 |
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高三 |
上 |
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下 |
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学业水平测试成绩 |
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体育： | ||||
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何时何地受过何种奖励、何时参加过何级别何学科竞赛和取得名次： | ||||||||||||||
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所在中学意见： 校长签名： 学校盖章 2012年 月 日 | ||||||||||||||