姓  名

报考卡号

毕业学校

基 础 性 发 展

项目

道德素养

学习能力

实践能力

体育健康

审美表现

等级

突出 表现 与 获奖 记录

班主任签名：

选 修 课 程 学 习 记 录

科目

模块名称

学分

科目

模块名称

学分

综 合 实 践 活 动 记 录

研 究 性 学 习

代表性研究 课题

1

2

社会 实践和 社区服务

实践和服务 主要 项目

1

2

学校审核 意　见

校长签名：　　　　　　   学校盖章        2012年      月     日

附件2

2012年海南省普通高中应届毕业生综合素质评价信息采集样表