南開大學2012年招收臺灣地區高中畢業生申請表
個人基本情況
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姓名（中文） |
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性別 |
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一寸照片 |
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姓名（英文） |
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出生日期 |
_____/____/____(年/月/日) |
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身份證號碼 |
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臺胞證號碼 |
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現就讀學校 |
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出生地 |
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通訊位址 |
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聯繫電話（含區號） |
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手提電話 |
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電子郵件位址 |
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傳真號碼 |
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所在中學校長 |
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校長聯繫電話 |
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所在中學通訊位址 |
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主要家庭成員基本情況
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與本人關係 |
姓名 |
工作單位及職務 |
最高學歷 |
聯繫電話 |
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中學教育情況
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就讀中學名稱 |
國家（地區） |
時間 |
受教育程度（例如高中） |
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開始時間 |
終止時間 |
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選報專業志願（按優先順序填寫）
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專業志願順序 |
專業名稱 |
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第一專業志願 |
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第二專業志願 |
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第三專業志願 |
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第四專業志願 |
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第五專業志願 |
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本人是否願意被錄取到其他專業，請在方框內打（√） |
□是 □否 |
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臺灣地區大學入學考試學科能力測驗成績（請附考生成績通知單影印本）
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科 目 |
國文 |
英文 |
數學 |
社會 |
自然 |
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備註 |
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成 績 |
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實得級分 |
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級 距 |
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標 准 |
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總 級 分 |
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標 准 |
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中學階段課外活動、社會活動和個人興趣特長
請填寫你參加過的各種活動，主要包括以下幾個方面：（1）學術活動：各類學科競賽、科研活動、徵文比賽等；（2）文體活動：各種文藝、體育活動；（3）社會活動：志願者活動、學生社團活動、公益活動等。請附獲獎證書影印本、公開發表作品影印本和其他有關證明材料。
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活動名稱 |
起止年月 |
投入時間 |
擔任職務/所獲榮譽/
在活動中所做的貢獻 |
打算在大學繼續發展 |
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小時/每週 |
周/每年 |
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□是 □否 |
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□是 □否 |
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□是 □否 |
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□是 □否 |
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□是 □否 |
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□是 □否 |
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□是 □否 |
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□是 □否 |
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□是 □否 |
個人陳述（說明：我們希望籍此機會能對你有更多的瞭解，內容可以包括你對大學學習生活等方面的計畫和設想、未來的職業理想、你的思考和追求、希望到南開大學深造的原因等等。字數請控制在1500字之內，請另附頁。）
申請人簽名：___________________________ 填表日期：___________________________
備註
（1） 該表為臺灣地區學生申請南開大學2012年免試生所用。請在2012年5月31日之前寄到南開大學招生辦公室，如有變動，另行通知；
（2） 請用鋼筆或原子筆填寫本報名表，建議正反面列印；
（3） 請如實填寫本表，否則，將取消免試生申請和錄取資格；
（4） 如有其他不明事項，請登陸南開大學本科招生網zsb.nankai.edu.cn瞭解詳情或致電(8622)23508545諮詢。
