姓 名

性别

出

生

   年  月  日

年龄

半

身

脱

帽

照

片

(医院骑缝章)

文化程度

民族

职业

婚否

籍贯

省    市

县

住址及

通讯处

原毕业学校或工作单位

既往病史

家族病史

五

官

科

眼

裸眼实力

右

矫正

视力

右

矫正度数

医师意见（签字）

1.眼科

2.耳鼻喉科

3.口腔科

左

左

矫正度数

其他眼病

色觉

检查

色彩图案及编号

红、绿、紫、蓝、黄

耳

听力

右     公尺

耳疾

左     公尺

鼻

嗅觉

鼻及鼻

窦疾病

咽喉

唇腭

口吃

齿

龋齿

缺齿

齿槽脓漏

其它

外貌异常

外科

身长

公分

胸围

公分

皮肤

医师意见

（签字）

体重

公斤

呼吸差

公分

淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

关节

平足

疝

手指

肛门

其它

内

科

血压

毫米水银柱

医师意见

(签字)

签 字

发育及营养 状 况

神 经 及

精  神

心 脏 及

血  管

肺    及

呼 吸 道

腹   部

器   官

肝

脾

其  它

心率

次/分

化验检查

（要附化验单据）

血

肝功

尿

化验员签字：

胸部X光

透    视

医师签字：

其它检查

检查结论

负责医师         签名（盖章）

检查医院

意   见

报考专业建议：

根据国家教委、卫生部颁发高校招生体检标准有关规定在填报志愿时请参阅下列建议。

高等学校          以报考高校招生体检标准第二部分           条所列专业

检查医院             （盖章）

备   注

复审意见

复审单位             （盖章）