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学 校 名 称

起 止 时 间

九年义务教育

小学一年级

小学二年级

小学三年级

小学四年级

小学五年级

小学六年级

初中一年级

初中二年级

初中三年级

高中阶段

高中一年级

高中二年级

高中三年级

毕业初中

审核意见

公 章     

负责人签名                         年    月    日

毕业高中（中专）

审核意见

公  章     

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