姓名

性别

出生年月

民族

考生近期照片

一吋彩色免冠

O文   O理

外语语种

中学名称

就读中学联系电话/

联系人

O省重点O地区重点O普通中学

家庭通讯地址/邮编

家庭电话

联络手机

身份证号

父母工作单位

关系

姓名

工作单位及职务（职称）

联系电话

父亲

母亲

学习成绩

语文

数学

外语

综合

其他

总分/

满分

名次/总人数

高二

上

下

高三

上

自己预计能达到录取线的情况：

○我校调档线    ○我校调档线下20分    ○本省重点本科线

文艺特长情况

请按照以下表中所列项目进行选择；每张表只可报一项，如需报两项以上，请分别填写报名表

舞蹈：O民族  O古典  O芭蕾  O现代

键盘乐器：O钢琴 O手风琴O双排键O钢琴合成器

声乐：O民族O美声（ O男高音 O女高音 O男中音 O女中音  ） O钢琴伴奏 

民族乐器：O中阮   O民打   O琵琶   O二胡   O笛子   O笙    O唢呐 

O大提/贝提       О古筝

西洋乐器：O小提琴 O中提琴 O大提琴  O低音提琴   O西打  

O圆号   O小号   O长号    O大号  O大管  O单簧管  O双簧管  O长笛 

其它：O主持     О戏曲 

兼项特长：

专业获奖情况

请注明获奖时间、赛事名称、主办单位、获奖类别和等级

专业考级考试情况

全国社会艺术水平考级情况（各专业）

担任社会工作情况

高二

上学期

高二

下学期

高三

上学期

身体
状况

身高：            体重：            健康状况：

班主任评语

班主任（签字）                      

学校推荐意见

（公章）              主管校长（签字）                   

面试节目、剧目名称

请备两首（个）面试曲目、剧目，由专家任选一（以能够体现你的艺术水平为准）

辅导老师及联系方式

姓名

性别

工作单位及职务

职称

辅导项目

联系电话

其它需要说明的事项

备注

l          此表请在2009年1月1日前寄回北京理工大学校团委  孙飞 收（邮编：100081）

l          咨询电话：010-68913282  传真：010-68912274  联系人：孙飞

联系时间：工作日9:00~11:30、14:30~17:00

l          此报名表中姓名、文理科、家庭通讯地址、身份证号和报考项目必须填写清楚，报名表可复印