姓  名

出 生 年 月

身 份 证 号

高 考 报 名 号

所在中学、班级、邮编

家庭住址、邮编

联系人及联系方式

项目类型（在□中打“√”，并在相应位置注明具体的项目）

管乐  □

弦乐  □

民乐  □

钢琴  □

舞蹈  □

主持  □

其他  □

曾获艺术奖项

（注明获奖时间及具体奖项）

所在中学

推荐意见

（加盖公章）

备  注