色觉检查

 

 

 

彩色图案及彩色数码检查：

 

色觉检查图名称：

 

单色识别能力检查：(色觉异常者查此项)

 

红(  )黄(  )绿(  )蓝(  )紫(  )

 

检查者

 

 

 

 

 

 

 

眼病

 

 

签名：

 

 

血压

    ／    kpa

检查者

 

医师意见：

 

内

发育情况

 

心脏及血管

 

 

 

 

呼吸系统

 

神经系统

 

 

 

 

科

腹部器官

肝    脾    肾

 

 

 

其它

 

签名：

 

 

身高

厘米

体重

    千克

颈部

 

医师意见：

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