外

皮肤

 

面部

 

关节

 

 

 

科

脊柱

 

四肢

 

检查者

 

 

其它

 

 

签名：

 

耳

听力

左耳      米

右耳      米

检查者

 

医师意见：

鼻

嗅觉

 

检查者

 

 

喉

耳鼻咽喉

 

 

签名：

口

唇腭

 

是否

 

医师意见：

腔

牙齿

(齿缺失 --------- + ------------)

口吃

 

 

科

其它

 

 

签名：

胸部透视                                                医师签名：

肝

 

脏

 

功

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