厦门大学附属科技中学高中创新实验班2011年招生报名表
毕业学校：________________中学 中招报名号
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姓名 |
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性别 |
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民族 |
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籍贯 |
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一
寸
相
片 |
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出生 |
199 年 月 日 |
联系电话 |
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户口所在地 |
省 区(县) 派出所 |
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家庭住址（或暂住地址） |
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拟展示
特长项目 |
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担任学生干部职务 |
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父母或主要抚养人 |
称谓 |
姓 名 |
年龄 |
工作(或学习)单位及职务 |
政治面貌 |
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市质检原始成绩 |
语文 |
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数学 |
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英语 |
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语数英理化五科原始总分 |
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物理 |
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化学 |
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考生和家长经认真讨论后，同意报考厦门大学附属科技中学高中创新实验班。
考生签名： 家长签名: 2011年3月 日 |
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获奖
及
表彰 |
时间 |
获奖及表彰名称 |
获奖等级 |
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在初中阶段获得的校级及以上科技类（工程学、环境科学、生物学、信息学等）及理科类（数学、物理、化学、生物、计算机等）竞赛奖励，选取最高的1-5项填写。 |
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备 注: ①符合条件的学生请于3月30日前招名；②本报名表可以自行下载打印、复印，用水笔工整填写清楚后，可直接交到厦门
大学附属科技中学教务处，也可通过信件、邮件、传真等方式寄到科技中学教务处招生办，地址：厦门市思明区曾厝垵仓里
路1号，邮编361005，传真：2510243，邮箱xmdhr@xmedu.cn；③考生报名后应于4月4日前提供有关获奖证书原件和复印件供科技中学
教务处审核。④报名咨询电话：2510201，2569353。传真：2510243。⑤报名后请经常登录厦门市科技中学网站www.xmkjzx.com，
了解创新实验班招生的最新信息，也可电话咨询。⑥科技中学将于4月10日上午8：30在校内组织能力测试。
厦门大学附属科技中学高中创新实验班2011年招生报名表（2）
（因各种客观原因无法提供竞赛成绩的学生请填此表）
毕业学校：________________中学 中招报名号
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姓名 |
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性别 |
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民族 |
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籍贯 |
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一
寸
相
片 |
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出生 |
199 年 月 日 |
联系电话 |
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户口所在地 |
省 区(县) 派出所 |
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家庭住址（或暂住地址） |
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拟展示
特长项目 |
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担任学生干部职务 |
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父母或主要抚养人 |
称谓 |
姓 名 |
年龄 |
工作(或学习)单位及职务 |
政治面貌 |
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市质检原始成绩 |
语文 |
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数学 |
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英语 |
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语数英理化五科原始总分 |
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物理 |
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化学 |
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考生和家长经认真讨论后，同意报考厦门大学附属科技中学高中创新实验班。
考生签名： 家长签名: 2011年3月 日 |
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个人科技与
理科特长综述 |
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备 注：①请于3月30日前报名；②本报名表可以自行下载打印、复印，用水笔工整填写清楚后，可直接交到厦门大学附属
科技中学教务处，也可通过信件、邮件、传真等方式寄到科技中学教务处招生办，地址：厦门市思明区曾厝垵仓里
路1号，邮编361005，传真：2510243，邮箱xmdhr@xmedu.cn；③考生报名后应于4月4日前提供有关获奖证书原件和复印件供科技
中学教务处审核。④报名咨询电话：2510201，2569353。传真：2510243。⑤报名后请经常登录厦门市科技中学网站
www.xmkjzx.com，了解创新实验班招生的最新信息，也可电话咨询。⑥科技中学将于4月10日上午8：30在校内组织能力测试。
