姓名

性别

年龄

相片

（盖章）

学    校

择    考

理    由

择考项目

200米跑(    )；一分钟踢毽子(    );仰卧起坐(    )。

校 医 意 见

学  校  意  见

签名：

（盖章）

签名：

县（市、区）招生办意见

市 教 育 局 意 见

（盖章）

签名：

（盖章）