照片1寸
__________市____ 区/县 小学 材料编号________
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姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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户口所在地 |
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身份证号 |
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父母姓名 |
学 历 |
工 作 单 位 |
联 系 电 话 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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父: |
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母: |
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家庭住址 |
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住宅电话 |
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四、五、六年级 获得荣誉 |
校三好生（优少） |
时间 |
证 明 自 身 素 质 的 材 料 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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四上 下__ 五上 下 六上 下 |
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区三好生（优少） |
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四上 下 五上 下 六上 下 |
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曾任 何种职务 |
四年级 |
五年级 |
六年级 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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四、五、六年级学习表现情况（素质报告书中语、数、英、体的期末成绩） |
时 间 |
语 文 |
数 学 |
英 语 |
体 育 |
操 行（评审教师填写） | ||||||||||||||||||||||||||||
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四 上 |
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四 下 |
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五 上 |
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五 下 |
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六 上 |
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是否申请 “吴健雄班” |
是 |
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家长 签字 |
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是否符合 |
是 |
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否 |
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否 |
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备 注 （含原件复核情况等） |
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接待教师： 复核教师：
2012年 月 日
