2012年北京培黎职业学院自主招生报名表
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姓 名 |
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性 别 |
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民族 |
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政治面貌 |
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近期一寸
免冠照片 |
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考 生 号 |
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身份证号 |
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户籍类型 |
城镇户口 □ 农村户口 □ |
考生类别 |
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毕业学校 |
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家庭地址
（邮 编） |
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家庭电话 |
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手 机 |
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邮寄通知书地址
（邮编） |
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收件人姓名 |
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电 话 |
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家庭主要成员基本情况 |
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与本人关系 |
姓 名 |
工作单位及职务 |
联系电话 |
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获奖情况 |
担任社会工作情况 |
特 长 |
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第一专业志愿 |
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第二专业志愿 |
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是否服从专业调剂 |
是□ 否□ |
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申 明
1.本人确认以上所填写的个人信息真实有效；
2.报名前已认真阅读《北京培黎职业学院2012年自主招生章程》，本人已同意并遵守本《北京培黎职业学院2012年自主招生章程》中的一切条款。
本人签名： 家长签名： 填表日期：
