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中学

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自何年何月

至何年何月

在何地何学校（单位）学习（工作）

体 育 专 项 成 绩

项目、比赛级别

何时何地参加何种比赛、所获成绩及名次

运动员等级及证书编号

中学 或单位意见

责任教师、教练员（签字）_______________________   校长、单位负责人（签字、公章）_______________________ 年    月    日