姓 名

性 别

出生日期

      年   月

（请贴照片）

籍  贯

省（区、市）       市（县）

民 族

户口所在地

   省（区、市）       市（县）

婚 否

职称或职务

政治面貌

身份证号码

现学习或

工作单位

本人

通讯

方式

电话

手机

E-mail

本人通讯地址

（接收录取通知书）

邮政编码

人事档案

所在单位

及通讯地址

单位

名称

邮政编码

单位

地址

毕业学校

所学专业

毕业年月

最后学历

最后学位

（请注明获学位时间）

             学习与工作经历（从高中开始填写）

起止年月

学习或工作单位

职  务

主 要

科 研

成 果

及

获 奖

情 况

所 在

单 位

意 见

单位盖章

年     月     日

招 生

单 位

意 见

招生单位盖章

年     月     日

备 注

1、请清楚、详尽填写通讯地址以及邮政编码，以免寄送有关通知时发生投递错误或延误投递时间。

2、请随本表将本人身份证复印件（正、反面）、最后学历及学位证书复印件，一并于我院报名时间截止前寄送我院继续教育部招生办公室。

3、所提供材料应真实可靠，如有虚假,一经发现将取消录取资格。