2012年北仑中学保送生招生报名表
（第一阶段）
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姓 名 |
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性 别 |
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照片 | |||
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出生年月 |
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籍 贯 |
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家庭住址 |
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联系电话 |
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综合素质测评等第 |
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学生体质健康标准达标成绩 |
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特长（包括学科竞赛获奖） |
学生签名： | ||||||
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班主任 鉴 定 |
班主任签名： | ||||||
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家长意见 |
家长签名： | ||||||
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学校意见 |
校长签名： 学校（盖章） 年 月 日 | ||||||