2012青岛中考鼎志班各市推荐学生登记表

姓  名

性  别

一寸

免冠

照片

民  族

出生年月

毕业学校

家庭状况（附家庭收入证明）

称呼

姓名

工作情况

收入情况

身体情况

父亲

母亲

身体健康

状    况

              （附体检证明）

特困状况

              （附特困证明）

在校综合表现及学校

推荐意见

　　　　　公　　章

区（市）

教体局

推荐意见

　　　　　公　　章

市教育局

意  见

　　　　　公　　章

备　注