抚宁县2012年中考体格检查表 |
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| 来源:2exam.com 2012-4-27 15:24:05 |
| 抚宁县2012年中考体格检查表 |
| 中学： |
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| 相片学校 盖章 |
考生号 |
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考 点 |
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| 姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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| 既往病史（此栏由学生如实填写） |
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| 眼科 |
裸眼视力 |
右 |
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矫正 视力 |
右 |
矫正度数 |
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检查者 |
医师意见：签名： |
| 左 |
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左 |
矫正度数 |
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| 色觉检查 |
彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称：（ ） 单色识别能力检查 （色觉异常者查此项） 能识别划ⅴ，否则划ⅹ 红□ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□ |
检查者 |
| 眼病 |
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| 内科 |
血压 |
收缩压： /舒张压： Kpa |
检查者 |
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医师意见： 签名： |
| 发育情况 |
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心脏及血管 |
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| 腹部器官 |
肝 厘米，性质 ；脾 厘米，性质 |
| 其他 |
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| 外科 |
身高 |
厘米 |
体重 |
千克 |
检查者 |
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医师意见：签名： |
| 皮肤 |
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面部 |
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颈部 |
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| 脊柱 |
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四肢 |
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关节 |
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| 其他 |
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| 耳鼻 喉科 |
听力 |
左耳（耳语） 米 |
左耳（耳语） 米 |
检查者 |
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医师意见：签名： |
| 嗅觉 |
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检查者 |
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| 耳鼻咽喉 |
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检查者 |
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| 口腔科 |
唇腭 |
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是否口吃 |
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医师意见：签名： |
| 牙齿 |
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检查者 |
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| 其他 |
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| 胸部 透视 |
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检查者 |
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医师意见：签名： |
| 体检 结论 |
主检医师签字： 体检医院或体检站（章）： 年 月 日 |
| 注 |
1.请严格按照河北省中考相关文件的规定填写 |
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2.填写使用蓝色、黑色墨水笔。 |
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