北京化工大学2013年自主选拔录取申请表（考生填写）
生源地： 省（市、区） 考生科类：□理工/ □文史
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姓 名 |
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民 族 |
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外语语种 |
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贴
照
片
处
（1）
近三月免冠一寸照
学校盖骑缝章 |
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性 别 |
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政治面貌 |
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应届/往届 |
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身份证号 |
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出生日期 |
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中学全称 |
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本人通信地址 |
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邮政编码 |
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收信人 |
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联系电话 |
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手机号码 |
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家 长 |
姓 名 |
文化程度 |
工 作 单 位 |
职 务 |
联系电话 |
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父 亲 |
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母 亲 |
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获奖时间 |
高中阶段获得的市级以上荣誉称号奖励或竞赛获奖名称 |
获奖或
竞赛级别 |
授奖部门 |
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时 间 |
参加或组织的社会工作或课外活动，受过何种奖励 |
本人在活动中的职务/职责 |
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本人选报
专业类别和考试科目 |
专业类别 考试科目 |
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本人本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，一切后果自己承担。
申请人签字： 年 月 日 |
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填表说明：
1、 考生须认真准确填写、字迹工整。因填表信息有误或字迹不清造成的后果自负；
2、 竞赛级别分别是指市级、省级初赛、省级复赛、国家级。考生须附获奖证书复印件及其他有关证明材料，篇幅较长者可另加纸；
3、 所选专业类别应基于本人特长及获奖情况，笔试中“学科基础测试”的考试科目将根据考生所选专业类别确定，面试分组将根据填报专业类别和获奖情况确定，考生须慎重填写专业类别。考生可登陆我校本科招生网（www.goto.buct.edu.cn）查询本科专业相关介绍；
4、 此表复印有效。 |
