北京工业大学2013年自主选拔录取学生申请表（学生填写）

姓  名

民    族

贴

照

片

处

近期免冠一寸照

学校盖骑缝章

性  别

出生日期

身份证号

所在区县及中学全称

本人通信地址

邮政编码

联系人

联系电话

手机号码

家  长

姓  名

文化程度

工  作  单  位

职  务

联系电话

父  亲

母  亲

获奖时间

高中阶段获得北京市级及以上竞赛获奖名称

竞赛级别

授奖部门

申请面试类型

（请划√）

□普通面试（面试A）

□普通面试（面试A）+附加面试（面试B）

本人选报

专业志愿

专业(1)             专业(2)              专业(3)            

专业(4)             专业(5)             

本人本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，一切后果自己承担。

申请人签字：         年  月  日

填表说明：

1、 考生须认真准确填写、字迹工整。因填表信息有误或字迹不清造成的后果自负。

2、 竞赛级别指北京市级、国家级、国际级。请附获奖证书复印件。

3、 所选专业志愿应基于本人获奖及特长，面试分组将根据填报专业志愿和获奖情况确定，请慎重填写。可事先登陆我校本科招生网：www.bjut.edu.cn查询招生专业介绍。