郑州大学2013年自主选拔考试申请表

姓  名

性别

民族

政治面貌

照片

中学名称

申请考试专业

(限圈选其一)

A    B    C     D 

省高考

考生号

身份

证号

文理科类

上学简历

时间

学校名称

任职情况

证明人

初中：

高中：

家庭主要成员情况

称谓

姓名

政治面貌

工作单位

职务

联系电话

本人：.                      家长：                      其他：

家庭住址

邮政编码

高中阶段文化课成绩及学业水平测试成绩：     

科目

学期

语文

数学

英语

物理

化学

生物

历史

地理

政治

总分

名次/年级人数

高一

上

下

高二

上

下

高三

上

学业水平测试等级

体育：

何时何地受过何种奖励、何时参加过何级别何学科竞赛和取得名次：

所在中学意见：

                                            学 校 盖 章

                                                2013年    月    日