附件2
2014年福建省属重点高校招收农村学生
专项计划考生登记表
市 县 普通高考考生号
所就读(或毕业的)高级中等教育学校名称
姓 名
性别
出生年月
联系电话
户口所在地
家庭
住址
高级中等教育阶段连续三年就读学校和学籍所在学校
就读学校
班主任
学籍所在学校
第一学年
____年__月至___年__月
第二学年
第三学年
诚信承诺书
本人承诺以上所填写的信息真实、准确,所提供的材料真实有效,如有弄虚作假或填写错误,产生的一切后果由本人承担。
考生:(签字)________________ 2014年 月 日
高级中等教育学校审核意见
经核实,考生 户口所在地为 ,学籍所在学校为 ,实际就读学校为 。
校长(签名): 学校(盖章): 2014年 月 日
县教育局学籍部门审核意见
负责人(签名): 单位盖章 2014年 月 日
注:“高招考务系统”中考生资格代码为“5”。