长安大学2014年 自主选拔 申请表（考生填写）
省（市、区） 中学 考生科类： □理工 /□文史
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姓 名 |
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性 别 |
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外语语种 |
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照
片
（免冠一寸彩色）
学校盖骑缝章 |
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籍 贯 |
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民 族 |
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政治面貌 |
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身份证号 |
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联系电话 |
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手机号码 |
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获奖时间 |
高中阶段获得的省市级以上荣誉称号奖励或竞赛获奖名称 |
获奖级别或
竞赛级别 |
授奖部门 |
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报刊期次 |
论文或文章标题（字数） |
报刊名称 |
独著/第一作者 |
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时 间 |
参加或组织的社会工作或课外活动，受过何种奖励 |
本人在活动中的职务/职责 |
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学科特长 |
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创新表现 |
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自我评价 |
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本人本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，自己承担相应后果。 |
申请人签字： |
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注：竞赛级别分别是指省市级、省级初赛、省级复赛、国家级。请附获奖证书复印件！
文章须复印报刊封面，版次和目录页正文页。
2014年 自主选拔 推荐表（中学填写）
推荐考生姓名： 考生科类：□理工/ □文史/
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中学名称 |
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中学级别 |
□省级重点或示范校
□地级重点中学 |
联系电话 |
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高三年级组 负责人 |
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中学地址 |
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邮编 |
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学习成绩 |
政
治 |
语
文 |
数
学 |
外
语 |
物
理 |
化
学 |
生
物 |
历
史 |
地
理 |
体
育 |
总
分 |
班级
名次 |
班级
人数 |
年级
名次 |
年级
人数 |
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高一（上）期末 |
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高一（下）期末 |
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高二（上）期末 |
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高二（下）期末 |
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高三（上）期末 |
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学业水平成绩 |
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最新年级排名（盖教务处章） |
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班主任
综合评价
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班主任（签名） 年 月 日 |
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中学评定与
审查意见 |
所提供学生资料全部属实，学籍一致，同意推荐。
校长签字： （中学公章） 年 月 日 |
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注：中学审查意见应包括学生提供资料,学习成绩，并对学生做简要评语，务求真实客观。欢迎中学提供制式成绩表单和相应推荐证明。为了方便审核，务请形式完整，印章齐全。
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个人陈述材料（学科特长和创新潜质描述） |
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本人签名： 日期： |
个人陈述材料请独立手写完成，可以增加续页。
