南通大学2014年自主选拔录取申请表

　【个人基本信息】

姓　名

性　别

贴照片处

考籍号

科　类

身份证号

通信地址

邮  编

联系电话

担任职务

　【就读中学信息】

中学全称

所在班级

中学地址

中学邮编

班主任姓名

班主任电话

　【家庭信息】

称　　谓

姓　　名

工作单位

联系电话

父　　亲

母　　亲

　【学习情况】

综合排名

参与排名人数

学业水平测试等级　

　【获奖信息】

第一项

第二项

第三项

　班主任意见：

　                                     签名：               年　  月 　 日

　中学推荐意见：

　校长签名：                                   学校公章     年　  月 　 日