北京工业大学2013年自主选拔录取申请学生情况表（中学填写）
学生姓名：
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中学全称 |
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所在
区县 |
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联系电话 |
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高三年级组负责人 |
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中学通信地址 |
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邮编 |
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学习成绩 |
政
治 |
语
文 |
数
学 |
外
语 |
物
理 |
化
学 |
生
物 |
历
史 |
地
理 |
体
育 |
总
分 |
班级
名次 |
班级
人数 |
年级
名次 |
年级
人数 |
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高一（上）期末 |
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高一（下）期末 |
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高二（上）期末 |
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高二（下）期末 |
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会考成绩 |
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备注：语文、数学和外语的会考成绩待2月下旬出结果后由中学加盖公章于2月底前及时寄送我校招生办公室。 |
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班主任
综合评价
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班主任（签名） 年 月 日 |
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中学审查
意 见 |
所提供学生资料全部属实。
校长签字： （学校公章） 年 月 日 |
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注：中学审查意见应包括学生提供资料的审查，学校提供学习成绩的审查，并对学生做
简短评语。
感谢贵校对我校自主选拔录取工作的支持！
