对公示的综合素质评价内容，学生可以向所在高中学校、区县教育局和市教委逐级举报投诉。高等学校在招生过程中发现不实信息可向市教委学生处举报投诉。对高中学校和社会机构的举报投诉一经查实，将采取下调信誉等级等措施给予严肃处理。对学生个人的举报投诉一经查实，将按照《普通高等学校招生违规行为处理暂行办法》等有关规定给予严肃处理。
本办法自发布之日起实施。
附件：上海市普通高中学生综合素质纪实报告
附件
上海市普通高中学生综合素质纪实报告
区县： 学校（盖章） 考生登记号 身份证号
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1.基本信息和自我介绍 |
（学生照片） |
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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籍贯 |
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民族 |
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政治面貌 |
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身体健康状况 |
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家庭住址 |
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邮编 |
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联系电话 |
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你最感兴趣的职业/行业/专业（１－３项） |
１ |
２ |
３ |
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自我介绍（通过列举典型事例等方式，介绍学生本人的社会责任感、专业志向与才能、个性特点与个人爱好等方面的具体突出表现，字数不超过500字。） |
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说明：1.纪实报告中，白色部分为学生填写后由学校统一录入系统的内容，浅灰色底纹部分为从学生学籍库或学生社会实践信息记录电子平台等自动导入系统的内容，深灰色底纹部分为学校统一录入系统的内容，除斜体字标示的个人隐私信息外均需公示后录入。2.学生每个学期需记录典型事例，由高中学校公示后统一录入信息管理系统。高中毕业前，学生结合每学期录入的典型事例撰写“自我介绍”。3.“自我介绍”可记录区级和校级奖励或证书，可不记录后面几个表格中记录的“先进个人荣誉称号”、“市级及以上奖励或证书”、 “运动、艺术实践经历与水平”、“参加科技活动、取得创造发明、专利情况”等内容。
2.品德发展与公民素养
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志愿服务（公益劳动）次数 |
累计时间（小时） |
达标情况 |
获得表彰次数 |
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□达标 □不达标 |
国际级次； 国家级次；市级次；区县级次；学校级次 |
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军事训练 |
等级： |
□合格□不合格 |
被评为优秀营员： |
□是□否 |
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农村社会实践 |
等级： |
□合格□不合格 |
被评为积极分子： |
□是□否 |
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参加国防、民防相关项目 |
累计时间（小时） |
获得奖项（级别） |
组织机构 |
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□国际 □国家 □市 |
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党团活动 |
起讫时间 |
级别 |
角色 |
组织机构 |
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□市 □区县
□学校 |
□参与者 □主持者
□策划者 |
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先进个人荣誉称号 |
获奖年份 |
级别 |
评选单位 |
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□市 □区县 □学校 |
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违纪违规 |
处罚类别 |
处罚时间 |
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是否有犯罪记录 |
o是o否 |
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说明：1.根据《上海市普通高中学生学籍管理办法》等规定，对受学校处分，到高三最后一个学期仍未解除的，或在高三最后一个学期受到学校处分的，记录在“违纪违规”栏目；2.对在校期间因违法犯罪被司法机关判处刑罚收监执行而学籍仍保留的违法犯罪学生，其违法犯罪记录应填“是”。
3.修习课程与学业成绩
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科目 |
基础型课程成绩 |
学业水平考试成绩 |
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高一 |
高二 |
高三 |
合格性考试 |
等级性考试 |
实验操作技能/
听说/专业测试 |
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上学期 |
下学期 |
上学期 |
下学期 |
上学期 |
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语文 |
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-- |
-- |
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外语 |
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-- |
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数学 |
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-- |
-- |
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思想政治 |
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历史 |
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地理 |
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物理 |
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化学 |
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生命科学 |
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信息科技 |
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-- |
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劳动技术 |
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-- |
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体育与健身 |
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-- |
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艺术 |
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（续表）
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拓展型课程 |
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高一 |
高二 |
高三 |
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科目 |
总学时 |
科目 |
总学时 |
科目 |
总学时 |
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研究型课程 |
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课程（课题、项目） |
起讫时间 |
课程（课题、项目） |
起讫时间 |
课程（课题、项目） |
起讫时间 |
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获得市级及以上奖励或证书 |
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项目 |
级别 |
主办单位 |
时间 |
名次或等第 |
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□国际 □国家 □市 |
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□国际 □国家 □市 |
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说明：1.基础型课程成绩为每学期期末考试成绩或总评成绩，具体由学校定；2.学业水平考试成绩中，标“—”表格不填写；3.国际课程学习经历记录在拓展型课程中；4.拓展型和研究型课程包括与大学合作开设的课程，相关社会机构开设的课程或学校与社会机构合作开设的课程，记录应与《上海市学生成长记录册》中内容相符；5.“市级以上奖励或证书”请填写学生获得的除先进个人荣誉称号、体育、艺术和科技活动外的其他所有市级及以上奖励或证书；6.学生获得区级和校级奖励或证书可填写在“自我介绍”中。
4.身心健康与艺术素养
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《国家学生体质健康标准》
测试综合得分 |
《国家学生体质健康标准》各维度发展趋势图 |
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高一 |
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高二 |
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高三 |
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运动经历与水平 |
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参加体育比赛项目 |
级别 |
主办单位 |
时间 |
名次或等第 |
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□国际 □国家 □市 |
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□国际 □国家 □市 |
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体育特长项目 |
等级 |
获得时间 |
颁证单位 |
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艺术实践经历与水平 |
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参加艺术活动项目 |
级别 |
主办单位 |
时间 |
名次或等第 |
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□国际 □国家 □市 |
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□国际 □国家 □市 |
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参加市级学生艺术团队名称 |
组织单位 |
起讫时间（年/月） |
考核情况 |
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□优秀□合格 |
说明：学生获得区级、校级体育比赛和艺术活动项目名次或等第可填写在“自我介绍”中。
5.创新精神与实践能力
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研究性学习专题报告 |
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代表作标题： |
关联的研究型课程（课题、项目）： |
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调查研究或实践的目的：
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指导教师： |
合作者： |
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个人角色： |
*负责人 |
*参与者 |
具体任务： |
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调查研究或实践的内容、方法和实施过程：（600字以内）
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学校研究性学习专家委员会认定意见：o真实o基本真实 |
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研究结论和反思：（300字以内）
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指导教师的简要评语：（300字以内）
指导教师（签字）：
年月日 |
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课题起讫时间 |
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采访（请教）过的重点对象 |
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本项目成果公开交流情况 |
□国际□国家□市□区县□学校 |
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本项目成果获得奖励名称 |
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获奖等级：□国际□国家□市□区县□学校 |
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佐证材料附件（小于30兆） |
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续表
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参加科技活动、取得创造发明、专利情况 |
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参加科技活动项目 |
级别 |
主办单位 |
时间 |
名次或等第 |
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□国际 □国家 □市 |
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□国际 □国家 □市 |
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创造发明项目 |
专利类型 |
获得时间 |
专利号 |
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□发明 □实用新型
□外观设计 |
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参加市级青少年科学研究院（含市级专业分院）名称 |
组织单位 |
起讫时间（年/月） |
是否优秀小研究员 |
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□是□否 |
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说明：1.研究性学习专题报告主要反映学生的调查研究能力、动手操作能力和实践体验经历，请学生从各类研究活动经历中选择一个最具代表性的调查研究课题或实践项目进行描述；2.学生需要提供《上海市学生成长记录册》中的相关内容附件，包括完整的研究（调查）报告、研究（调查）过程中的照片、社会评价等作为研究性学习专题报告的佐证材料；3.学校研究性学习专家委员会要对研究过程和结果的真实性做出认定；4.“指导教师的简要评语”请针对课题内容和学生个人角色作出总体评价，考虑研究的创新性、资料和证据的可靠性、分析和反思的充分性以及组织和表达的连贯性；5.学生获得区级、校级科技活动项目名次或等第可填写在“自我介绍”中。
6.学校特色指标
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指标名称 |
指标含义 |
指标的表现性评价标准 |
学生表现的等第 |
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说明：1.“学校特色指标”指体现学校培养人才特色的关键指标，例如：领导才能，平均学分绩点（GPA）等；2.“指标的表现性评价标准”要清楚地陈述每个学生表现等第的表现标准；3.学校特色指标最多3项。
7.综合素质评价承诺
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学生综合素质评价图示：
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本纪实报告上述内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实、有效。学校、学生本人以及相关负责记录的教师愿意为此做出真实性的信誉承诺。
如若有假，愿意接受上海市普通高中学生综合素质评价相关制度的处理。 |
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学生本人（签字）：
年月日 |
校长（签字）：
年月日 |
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班主任（签字）：
年月日 |
学校（盖章）：
年月日 |
