2013上海市实验性示范性高中提前招生录取自荐生信息表

就读区县

考生登记号

身份证号码

姓名

性别

民族

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报名照

初中

毕业学校

政治面貌

户籍地址

家庭地址（用于邮寄录取通知书）

地址：                                                邮编：

收件人：

监护人

姓名

关系

工作单位

联系电话

自我评价（含区县级以上各类获奖情况）

学校意见

该生自荐情况属实。

学校（盖章）

                                                       年   月   日