附件3
北京电子科技学院考生政治审查及身体情况登记表
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姓名 |
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性别 |
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民族 |
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贴
照
片 |
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政治面貌 |
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出生日期 |
年 月 日 |
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家庭出身 |
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入（团）党 |
年 月 日 |
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直系亲属和抚养人，主要社会关系以及与本人关系密切，影响较大的亲友政治历史是否清楚，有无重大政治历史问题，现实表现如何。 |
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本人是否患有：癔症、癫痫、肝炎、结核病、高血压、溃疡病、心脏病、消化及泌尿系统结石、晕厥、贫血等疾病，目前恢复情况如何。 |
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学生本人签字 年 月 日 |
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学生家长签字： 年 月 日 |
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考生所在中学党组织审查意见 |
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机要部门审查意见 |
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填表说明：
一、本表由考生本人如实填写，各级组织审查，可另附说明。
二、一律用钢笔或签字笔填写，字迹清楚整洁，不得随意涂改。
三、入学后三个月之内，经复审如发现故意隐瞒事实，或与本表不附者，取消入学资格，其后果由本人和审批单位负责。
四、本表可复制。
