2014四川高考农村专项自主选拔录取考生志愿表

考生姓名

考生号

1

4

5

1

身份证号

联系电话1

联系电话2

毕业学校

报考农村自主选拔录取高校

专业1

专业2

专业3

专业4

专业5

专业6

考生签字：    

               2014年   月   日

法定监护人签字：   

                  2014年  月   日

（以 上 由 考 生 填 写）

毕业

中学

意见

校长签字（公章）：

2014年   月   日