上海市义务教育阶段学生复学申请表

姓名

性别

出生日期

原就读年级

家庭地址

原学籍号

（主号）

原学籍号

（副号）

休学编号

申请复学理由：

家长签章：         联系电话：

（可另附页，如有证明材料请附后）　　　　　　年　　   月　　    日

学校意见：

                                                学校（盖章）：

                                          年    月   日

备注：