2015年深圳市高级中学高中自主招生报名表
编号：
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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一寸照 |
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户籍 |
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民族 |
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政治面貌 |
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电话 |
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邮箱 |
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住址 |
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家庭成员 |
姓名 |
文化程度 |
工作单位 |
职务 |
联系电话 |
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父亲 |
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母亲 |
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在读学校 |
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学校地址 |
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联系人 |
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联系电话 |
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传真 |
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邮编 |
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主要特长及达到的相关等级或水平
（包括参加各类竞赛的获奖情况） |
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参与社会工作情况（包括担任学生干部、参与社会活动及获得荣誉） |
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文 化 课 成 绩 |
学期/科目 |
语文 |
数学 |
英语 |
物理 |
化学 |
历史 |
体育 |
备注（最近一次考试的年级排名） |
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初一(上)期末 |
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初一(下)期末 |
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初二(上)期末 |
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初二(下)期末 |
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初三(上)期末 |
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初三(下) |
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教务处主任签名：
教务处盖章（自荐生不需要） 年 月 日 |
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学生确认 |
本人确认以上情况属实。
学生签名： 年 月 日 |
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班主任
评 语
（突出人品、学习
能力、特长爱好和发展潜力） |
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初中学校意见 |
校长签字： 学校盖章 （自荐生不需要） 年 月 日 |
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注：通过学校推荐的请加盖公章，自荐生不需盖公章和签字。（请正反面打印）
