深圳市坪山高级中学2016年自主招生报名表
报考类别： (音乐XX专业或美术) 2016年5月 日
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姓 名 |
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性 别 |
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贴一寸彩照 |
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户籍类别 |
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中考考生号 |
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注：（1.户籍类别为：A 类指具有深圳户籍户口的考生；C 类指享受市政府优惠政策人员的子女；D 类指持居住证、台胞证、港澳回乡证（卡）等符合我市“1+5”条件的考生） |
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原始分总分
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区一模 |
区二模 |
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家长姓名 |
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工 作
单 位 |
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联系电话 |
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学生所在学校 |
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毕业学校
推荐证明 |
考生特长参加竞赛获奖：
毕业学校专业教师签字：
毕业学校（公章） |
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考生承诺 |
考生本人及家长已了解自主招生相关政策和要求，并承诺所提交考生本人的报名资料真实，对此报名表所填报内容负责。
考生签字： 家长签字： |
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（此表可复印）
