四川省藏区“9+3”免费教育计划
内地中职学校招生考生体格检查表
市（地、州） 县（市、区） 准考证号
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姓 名 |
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性别 |
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出生 |
年 月 日 |
县招办
骑缝章 （钢印） |
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文化程度 |
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民族 |
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籍 贯 |
省 市 县 |
工作单位或
毕业学校 |
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现详细
通讯处 |
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邮政编码 |
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既往病史 |
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（以上由考生本人如实填写） |
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五
官
科 |
眼 |
裸眼
视力 |
右 |
矫正
视力 |
右 矫正度数 |
医师意见（签字）
1、 视力
2、 色觉
3、 眼科
4、 听力
5、 嗅觉
6、 耳鼻喉科
7、 口腔科 |
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左 |
左 矫正度数 |
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其他
眼病 |
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色觉
检查 |
彩色图案及编码 |
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单颜色识别：
红、绿、紫、兰、黄 |
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耳 |
听力 |
右 米 |
耳疾 |
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左 米 |
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鼻 |
嗅觉 |
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鼻及鼻
窦疾病 |
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颜面部 |
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咽喉 |
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口 腔 |
唇 腭 |
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门齿 |
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口
吃 |
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其他 |
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外
科 |
身高 |
厘米 |
体 重 |
千克 |
皮肤 |
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医师意见（签字）
1、 身高体重
2、外科 |
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淋巴 |
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甲状腺 |
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脊柱 |
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四肢 |
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平跖足 |
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关节 |
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其他 |
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内
科 |
血 压 |
千帕K Pa)
（ ／ mmHg） |
心率 |
次／分 |
医师签意见
血压检查者：
签 字 |
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营养及发育
状 况 |
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神经及精神 |
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呼吸系统 |
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心脏及血管 |
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腹部器官 |
肝 |
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脾 |
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肾 |
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其 他 |
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化验检查
（要附化验单据） |
血 |
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肝功 |
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尿 |
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胸部放射线检查 |
医师签字： |
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其他检查 |
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体 检 结 论 |
主检医师签字（盖章） |
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体检医院意见 |
体检医院（盖章） |
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备 注 |
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说明：1.“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现有隐瞒严重疾病、不符合体检标准，取消考生入学资格。
2. 在体检工作中弄虚作假的，考生取消入学资格，工作人员由所在单位给予处分。
体检日期 年 月 日
